CONDIÇÕES HIPERBARICAS

1. Condições do ambiente subaquático • O ser humano vive, por assim dizer, no fundo de um mar gasoso e na superfície de um mar líquido. Suporta nessa superfície uma pressão atmosférica de 1,033 Kg/cm2 e a cada 10 metros de profundidade na água é como se outra pressão atmosférica se juntasse às preexistentes. • Aventurando-se nas incursões submarinas, o homem enfrenta condições adversas, para as quais sua fisiologia não está preparada; sua inteligência possibilita-o vencê-las pelo uso de equipamentos por ele construídos. Alguns destes o mantém, mesmo nas profundidades oceânicas; outros preparam-no para adaptar-se a reagir favoravelmente a grandes aumentos de pressão; mesmo assim, o ser humano continua a sofrer os problemas que vamos agora comentar. 2. Efeitos da pressão no organismo humano • Os efeitos podem ser diretos ou indiretos. Os diretos ou primários são aqueles que resultam da ação mecânica da pressão sobre as células e espaços corporais. Suas conseqüências são o barotrauma e a embolia traumática pelo ar. • Os efeitos indiretos ou secundários são assim chamados devido às alterações fisiológicas, produzidas em decorrência das pressões parciais dos gases absorvidos pelo organismo. • 2.1 Barotraumas Do grego “baros”, cujo significado é pressão; barotrauma é o traumatismo causado pela pressão; é a lesão que sobrevêm da incapacidade do mergulhador de equilibrar as pressões entre um espaço aéreo e a pressão do meio ambiente; no estudo do mergulho são denominados em função do modo como ocorrem. • 2.1.1 barotrauma do ouvido médio A característica deste acidente é que ocorre sempre na fase de descida do mergulhador, sendo a doença mais leve e freqüente nos mergulhos. À medida que aumenta a pressão exterior durante a descida, a membrana do tímpano sofre o efeito direto desse aumento, abaulando-se para dentro, podendo inclusive romper-se, se o mergulhador não conseguir equilibrar as pressões por meio do envio forçado de ar através da tuba auditiva. Quando o tímpano se rompe, o ouvido médio é invadido pela água, e se a temperatura desta for baixa, o mergulhador poderá apresentar, por irritação dos canais semicirculares, náuseas e vômitos, sendo acometido pela Síndrome da Desorientação Espacial; esse fenômeno é de curta duração e tão logo a temperatura da água se eleve, os sintomas desaparecem. A ruptura da membrana timpânica requer tratamento médico especializado; na grande maioria dos casos, o médico toma cuidados gerais para evitar uma infecção e assegurar a permeabilidade das trompas, e apenas observa a cicatrização espontânea que se dá, normalmente dentro de uma a três semanas. Este acidente pode não deixar seqüelas, mas pode também causar diminuição da audição para determinadas freqüências, devido à cicatriz que se forma no tímpano. • 2.1.2 barotrauma do ouvido externo Ocorre pelo uso de tampões de orelha, rolha de cerúmen, ou o uso de gorros de neoprene muito justos, que acabam criando uma câmara fechada no ouvido externo. Nesse caso a membrana timpânica abaula-se para fora, surgindo edemas e lesões hemorrágicas no conduto auditivo; esse acidente tanto pode ocorrer na descida do mergulhador quanto na subida. • 2.1.3 barotrauma dos seios da face Como os seios faciais comunicam-se com a faringe por estreitas passagens, a obstrução de um desses circuitos por um processo inflamatório qualquer ou má formação anatômica, impede o equilíbrio das pressões, criando uma região de baixa pressão no interior das cavidades ocas, produzindo uma sucção nas mucosas que as revestem. A repetição deste acidente pode tornar-se sinusite crônica. • 2.1.4 barotrauma dos pulmões ou torácico Segundo a Lei de Boyle, a pressão e o volume são valores inversamente proporcionais, isto é, quando um aumenta o outro diminui. Dessa forma, à medida que o mergulhador vai descendo, a pressão aumenta consideravelmente e, por conseqüência, os pulmões vão-se comprimindo, reduzindo seu volume. A partir de um determinado ponto (quando se atinge o limite do volume residual), a flexibilidade da caixa torácica impede aos pulmões continuarem reduzindo seu volume e se o mergulhador prosseguir, haverá uma congestão e passagem de transudato (líquido que extravasa de uma membrana ou vaso sanguíneo) para o interior dos alvéolos, e finalmente edema agudo de pulmão. • 2.1.5 barotrauma total Só ocorre quando são utilizados equipamentos dependentes, rígidos e que formam espaços preenchidos com ar. Se a pressão no interior da roupa cair bruscamente (aumento brusco da profundidade ou interrupção no fornecimento de ar) a pressão exterior aumentada atua no corpo do mergulhador, podendo em casos extremos comprimi-lo em direção aos espaços internos do equipamento. • 2.1.6 barotrauma facial ou de máscara A pressão no interior da máscara facial deverá ser mantida em equilíbrio com a pressão exterior. A não equalização entre essas pressões ou a queda da pressão no interior fará com que a máscara se transforme em uma ventosa de sucção, atingindo a face propriamente dita e os tecidos moles, como globos oculares e capilares nasais. O mergulhador acusa a sensação de sucção durante o mergulho; na superfície geralmente são constatados edemas, equimoses faciais, sangramento nasal, hemorragia do globo ocular (casos graves) e nas conjuntivas. • 2.1.7 barotrauma de roupa Dobras na roupa de neoprene mal ajustadas ao corpo podem transformar-se em câmaras aéreas sem possibilidade de se equilibrar as pressões. Nesses casos podem ocorrer equimoses, sem maiores conseqüências. • 2.1.8 barotrauma dental Obturações mal feitas, sem o devido preenchimento total do canal podem levar à formação de espaços aéreos impossíveis de se equilibrar as pressões; dor muito forte ocorrerá durante a descida e o tempo todo em que o mergulhador permanecer sob pressão. O problema será resolvido após consulta a um especialista. • 2.1.9 bloqueio reverso Embora não conste na tabela apresentada anteriormente, o bloqueio reverso é também considerado um barotrauma do ouvido médio; ocorre na subida do mergulhador e é provocado pelo uso de descongestionantes, cujo efeito venha a terminar, gradativamente, durante o mergulho. Nesse caso, a redução da pressão que ocorre à medida da subida do mergulhador não pode ser equalizada devido a obstruções do conduto auditivo, por secreções, provocando o abaloamento do tímpano para fora. • 2.2 Embolia traumática pelo ar Também chamada de ETA, ocorre quando o mergulhador, tendo inspirado ar em um equipamento qualquer no fundo, volta à superfície sem o exalar durante a subida. Esse efeito é provocado pela Lei de Boyle, pois à medida que a pressão externa diminui, o volume de ar no interior dos pulmões aumenta. Como os pulmões têm uma elasticidade limitada, poderá haver uma hiperdistenção alveolar e, em casos extremos, poderão romper-se, criando bolhas de ar na corrente sanguínea. Após o surgimento da hiperdistenção podemos ter o choque reflexo (sem ruptura), pneumotórax sem embolia, e finalmente a embolia pelo ar, cujo quadro é o mais grave. Assim como todos os tipos de barotraumas, A ETA pode ocorrer com uma variação pequena de pressão (baixas profundidades), principalmente se estivermos próximos da superfície, havendo registros deste tipo de acidente com variações de menos de três metros; é de evolução rápida e deve ser atendido prontamente. Outra característica importante é que esse acidente não ocorre no mergulho livre, pois os pulmões do mergulhador ao iniciar a subida em direção à superfície não poderão conter o volume de ar superior ao que tinham ao iniciar o mergulho; a exceção fica para o caso do mergulhador que executa o mergulho livre e, quando no fundo, respira ar de uma fonte qualquer (cilindro de ar, mangueira de ar, sino de mergulho, etc.). Ao voltar à superfície, se não exalar totalmente o ar de seus pulmões, a embolia fatalmente irá se manifestar. • 2.3 Narcose pelo nitrogênio Similar à embriaguez alcoólica, e por isso também chamada de “embriaguez das profundezas”, a narcose pelo nitrogênio é um tipo de acidente de mergulho provocado pelo aumento da pressão parcial dos gases componentes de uma mistura gasosa, em especial o nitrogênio, impregnando o sistema nervoso central. As alterações comportamentais provocadas são tão intensas, que o mergulhador perde a capacidade de cumprir tarefas e despreocupa-se totalmente com os perigos que o cercam, podendo caminhar, de persistirem suas atitudes incoerentes, para uma provável morte por afogamento. De modo geral, os sintomas começam a aparecer após os 30 metros de profundidade, e agravam-se à medida que a pressão aumenta, conforme demonstra o quadro abaixo: • 2.4 Intoxicação pelo oxigênio O oxigênio, gás indispensável para a vida, se respirado a 100% e a pressões parciais elevadas, pode trazer uma série de conseqüências danosas e mesmo fatais para o homem. Sua atuação, nessas condições, afeta o Sistema Nervoso Central e o aparelho respiratório. No SNC, produz uma série de desordens neurológicas e no nível respiratório, provoca uma “queimadura química” nos alvéolos pulmonares. Podemos dividir esse item nos dois níveis de manifestação do problema: no SNC e no aparelho respiratório, como é demonstrado na tabela abaixo • 2.5 Intoxicação pelo gás carbônico O gás carbônico, CO2 ou dióxido de carbono, está presente no ar atmosférico na porcentagem de 0,04%. No processo respiratório do homem, é resultado da metabolização do oxigênio nos tecidos, e pode aparecer ainda em porcentagens maiores, como elemento adicional presente na mistura gasosa. Através do processo respiratório, os tecidos são supridos do oxigênio que necessitam e o gás carbônico é eliminado para o ar atmosférico. Na realidade esses dois gases estão em constante equilíbrio, isto é, ora um aumenta e o outro diminui e vice e versa. Esse mecanismo funciona simplificadamente da seguinte maneira: quando o teor de CO2 se eleva no sangue, este se torna ácido e atua no centro respiratório existente no bulbo (na base do cérebro), que provocará uma necessidade de respirar, restabelecendo os valores adequados. Quando por qualquer motivo a taxa de CO2 aumentar, podem ocorrer graves conseqüências para o mergulhador: • 2.6 Intoxicação por outros gases O ar que respiramos nos cilindros de mergulho é uma mistura gasosa composta por vários gases. Nas porcentagens certas não precisamos nos preocupar muito com eles; a ressalva a ser feita diz respeito às condições anormais de recargas de cilindros, onde por diversas razões, a mistura gasosa acaba tornando-se contaminada. O monóxido de carbono (CO) é o resultado da combustão incompleta e pode aparecer facilmente na mistura respiratória devido à falta de cuidado na recarga dos cilindros ou operações com compressores. Este gás é incolor, inodoro e reage com a hemoglobina do sangue, impedindo-o de cumprir sua função normal de carregar o oxigênio para os tecidos; seus principais sintomas são: tonturas, dor de cabeça, sensação de pressão interna no crânio, têmporas latejantes e pele, unhas e lábios com tendência a apresentarem tonalidade avermelhada. O gás sulfídrico (H2S) é o resultado de forte atuação de bactérias anaeróbicas (decomposição orgânica). Em baixas concentrações cheira a ovo podre, mas em concentrações maiores, é inodoro e incolor; assim como o CO, também reage com a hemoglobina do sangue. É encontrado em compartimentos fechados de naufrágios, ou qualquer bolsão com ar represado e não renovado, como cavernas subaquáticas; nunca se deve respirar sem o regulador no interior de naufrágios ou cavernas, a não ser que tenha a certeza da boa qualidade do ar. • 2.7 Apagamento Conhecido também como “black-out”, o termo apagamento refere-se à possibilidade da perda de consciência durante o mergulho, transformando-se num dos maiores perigos na prática do mergulho livre. Decorre basicamente da hipóxia cerebral que se segue à drástica queda da pressão parcial do oxigênio durante a subida. Como é um efeito que não apresenta sintomas prévios, o mergulhador não de dá conta do perigo e simplesmente “apaga”; caso esteja mergulhando sozinho ou sem acompanhamento, o final é sempre trágico e a morte por afogamento é inevitável. O apagamento é o grande responsável por inúmeros acidentes fatais envolvendo praticantes de caça submarina. Embora com menos freqüência, pode ocorrer também na prática do mergulho autônomo; nesse caso está relacionado ao equipamento respiratório e/ou padrão respiratório do mergulhador. Há casos relatados de perda de consciência por respirações curtas devidas à tensão ou estresse do mergulho, tentativas de economizar ar do cilindro ou à baixa temperatura da água; de qualquer forma, o risco de afogamento é o mesmo. • 2.8 Doença descompressiva Conhecida desde o meio do século XIX, ganhou fama aterrorizante e uma série de apelidos entre os mergulhadores. Os primeiros relatos da enfermidade surgiram por volta de 1870, atingindo trabalhadores de minas que utilizavam caixas pressurizadas para permitir que trabalhassem secos em leitos de rios, tanto é que foi chamada por algum tempo de “mal dos caixões”. Já no início do século XX, o fisiologista escocês John Scott Haldane criava as primeiras tabelas de mergulho, permitindo que integrantes da marinha inglesa fizessem incursões de até 60 metros de profundidade sem conseqüências descompressivas. Por definição, a doença descompressiva ou DD é um quadro de múltiplas manifestações, devido à formação de bolhas no sistema circulatório e em alguns tecidos, ocasionado pela descompressão após a exposição a pressões barométricas acima do normal Podemos dividir os fatores predisponentes para a ocorrência dA DD, naqueles relacionados com à saúde e estado físico do mergulhador, e nos proporcionados por condutas inadequadas ou má utilização de equipamentos: • Considerado por alguns pesquisadores como fator predisponente, a obesidade não aumenta o risco de DD, mas, potencialmente, pode influir de modo negativo o aparecimento de manifestações mais graves da doença, quando atinge o sistema nervoso central. Outros fatores a serem considerados: • à medida que envelhecemos, nossa circulação e hidratação dos tecidos é menor, bem como aumenta a proporção de gordura na coluna vertebral; • o tabagismo deve ser evitado, pois eleva o nível de gorduras do sangue; • o frio durante o mergulho, além de torná-lo desconfortável, causa uma vasoconstrição na pele, diminuindo a circulação nesta área, o que irá retardar a eliminação do nitrogênio; e • drogas e medicamentos que alteram a função respiratória e circulatória devem ser evitados. Quanto à gravidade, a DD pode ser classificada em: • Tipo I (DD I): Chamada também de leve ou bends, a DD I é caracterizada basicamente por dores (articulares e/ou musculares), por prurido ou sensação “estranha” na pele e por inchaço de gânglio linfático; • Tipo II (DD II): Mais grave que a anterior, freqüentemente produz seqüelas. Pode ser subdividida em dois ramos: • 1) cardiorespiratórios: Devido à embolia gasosa da artéria pulmonar, se manifestam por uma sensação aguda de sufocação (chokes), falta de ar, dificuldade respiratória, sudorese abundante, respiração superficial, dor torácica, “batedeira” no peito e, com evolução do quadro, cianose, arritmia cardíaca e choque; • 2) neurológicos: Decorrem do comprometimento do sistema nervoso central, no nível cerebral e/ou espinhal. Manifesta-se por formigamento, perda da sensibilidade, impotência funcional de extremidades, perda da força muscular, paralisia de membros inferiores, ou sensação “estranha de moleza nas pernas”. Quando atingem o nível cerebral podem se manifestar como dor de cabeça, tonturas, alterações do comportamento, convulsões e perda da consciência. As vertigens podem ser acompanhadas de vômitos, zumbidos e dores provocadas por sons comuns. Estudos indicam que 65% das vítimas de DD que receberam oxigênio no atendimento emergencial, acabavam sem sintomas e muitas vezes sem tratamento em câmara hiperbárica. O primeiro registro de uma doença reconhecida como decorrente do mergulho foi feito por Aristóteles no ano 300 AC. Ele descreveu a ruptura da membrana timpânica em mergulhadores, hoje conhecida como barotrauma do ouvido médio, a mais comum das patologias do mergulho. Relatos históricos descrevem atividades de mergulho desde 4.500AC para a busca de pérolas, conchas, mercadorias e peças valiosas naufragadas e na sabotagem de navios inimigos – há descrições deste tipo de operação sob as ordens de Xerxes em 400AC. Mas as doenças e lesões que certamente mataram e incapacitaram e até hoje ainda matam e incapacitam milhares de homens, mulheres e até crianças, não foram estudadas e identificadas até 1670, quando Boyle fez a primeira descrição do fenômeno descompressivo, demonstrando a formação de uma bolha de ar no humor aquoso do olho de uma cobra, em uma câmara de vácuo. Ainda assim, quase dois séculos se passaram até que em 1841, Triger, um engenheiro de mineração francês, fizesse a primeira descrição dos sintomas da doença descompressiva, em operários de uma mina de carvão pressurizada com ar comprimido para evitar inundação. Em 1854 Pol e Watelle, observaram que a recompressão aliviava ou mesmo abolia os mesmos sintomas. Mas foi somente em 1878 que o fisiologista francês Paul Bert publicou a primeira obra clássica da especialidade: La Pression Barometric, na qual demonstrou que os sintomas da doença descompressiva decorrem da formação de bolhas de nitrogênio nos tecidos e que o oxigênio, quando ventilado ("respirado") sob pressões atmosféricas elevadas é tóxico para o sistema nervoso central, provocando convulsões (efeito Paul Bert). A Medicina Hiperbárica tem uma dívida eterna com a engenharia de mineração, pois, além de Triger, outro engenheiro enxergou mais longe que os médicos da época, que afirmavam que se "o mal era causado pela pressão, então não tinha sentido aplicar mais pressão como tratamento" e prescreviam compressas e ingestão de conhaque para os operários acometidos. Foi o engenheiro inglês E.W.Moir que em 1889, supervisionando a construção de túneis ferroviários sob o rio Hudson, em Nova York, decidiu instalar uma câmara hiperbárica e de forma empírica recomprimir e descomprimir gradualmente todo operário que apresentasse sintomas de doença descompressiva. Com esta atitude, Moir reduziu a mortalidade no local de 25% para 1,6%. Inovação constante A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste, em uma modalidade terapêutica com inalação de oxigênio puro, estando o indivíduo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica (2 a 3 vezes), no interior de uma câmara hiperbárica de paredes rígidas. A Câmara Hiperbárica pode ser de dois tipos: - Monoplace (monopaciente) -apenas um paciente é submetido a tratamento sob dentro de uma pequena câmara, sob pressão e com O2 a 100% (modelo que utilizamos no HMSM). - Multiplace (multipaciente) -Vários pacientes são colocados dentro de uma Câmara, de tamanho maior, também sob pressão, porém cada um com uma máscara individual com oxigênio a 100%. Na Medicina o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica teve sua origem nas atividades de mergulho, ligada a exploração do ambiente subaquático, onde começaram a surgir problemas advindos da exposição do homem a este meio, como doença descompressiva. A partir do século XIX, com o desenvolvimento de equipamentos de mergulho de uso individual, mais sofisticado, o homem estava chegando a profundidades cada vez maiores. Ao mesmo tempo, crescia a construção de pontes e minas, tornou-se então necessário que fossem realizados estudos para determinar os limites aos quais o homem poderia estar exposto aos ambientes pressurizados e subaquáticos. Com isso em 1876, Paul Bert, publicou a obra intitulada "A pressão Barométrica" onde inicia os primeiros estudos sobre as alterações fisiológicas do organismo sob pressão. No Brasil, um dos pioneiros nesta área científica foi o professor Álvaro Ozório de Almeida, cujos trabalhos foram para o tratamento de gangrena gasosa e lepra, isso por volta de 1930. Em 1995 o CREMESP resolve aprovar a regulamentação do uso da oxigenação hiperbárica, sendo sua indicação de exclusiva competência médica. As indicações para a Câmara Hiperbárica são controladas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH), a qual estamos estreitamente vinculados. Hoje, a Medicina hiperbárica tem duas grandes linhas de aplicação. Uma seria a aplicação clínica e a outra diz respeito à saúde ocupacional e medicina do trabalho, cuidando de doenças advindas da atividade profissional de trabalhadores como mergulhadores e aeronautas. Na literatura médica, ficou comprovado, com evidencias científicas, os benefícios alcançados no tratamento com OH em relação a: rápida cicatrização, diminuição do tempo de hospitalização e conseqüente redução de custos. Ao expor o paciente a uma pressão de 2 a 3 atmosferas com oxigênio a 100%, consegue -se aumentar o número de moléculas de O2 no plasma uma vez que com o aumento da pressão o volume do gás diminui. A quantidade de hemoglobina saturada de oxigênio não se modifica portanto não haverá mudança nas condições do sangue arterial e sim da quantidade de O2 no plasma. Uma vez retirado o paciente deste ambiente, os níveis de oxigenação caem e o gás começa a ser eliminado. Para isso é importante a despressurizarão lenta lembrando que o volume do gás está aumentado porque a pressão está sendo diminuída. O oxigênio arterial rapidamente diminuirá, porém níveis ainda elevados de oxigênio permanecerão no plasma permitindo maior oferta de oxigênio aos tecidos lesados. Vários são os benefícios causados pela utilização da Oxigenoterapia Hiperbárica, porém ainda não se conhece com profundidade todos o efeito produzido por essa terapia. Os efeitos que estão sendo comprovados são: 1. Hiperoxigenação do sangue e dos tecidos; 2. Vasoconstricção, facilitando o retorno venoso e como conseqüência redução de edemas e pressões compartimentais; 3. Melhora da função imunitária do hospedeiro através da disponibilidade maior de oxigênio necessidade de O2 dos leucócitos e inativação de toxinas de clostrídios; 4. Ação de massa dos gases (lei de Henry); aumento da tensão de oxigênio em todos os líquidos corporais, com valores que podem alcançar até 2000 mmHg quando se respira oxigênio a 100% em um ambiente sob pressão três vezes superior a de uma atmosfera normal. 5. Redução de bolhas (lei de Boyle) na doença descompressiva; 6. Efeito regenerativo: a produção de colágeno depende de O2; há uma hipóxia tecidual relativa no período do intervalo entre as sessões, acabando por exercer um importante efeito de neovascularização nos tecidos isquemiados. Vale ressaltar que os efeitos de ordem mecânica são temporários e desaparecem ao término da descompressão. No entanto os efeitos biológicos perduram por vários dias. Esses efeitos são sistêmicos e, portanto não há necessidade de expor as lesões ao ambiente hiperbárico. A Oxigenoterapia Hiperbárica é reconhecidamente uma modalidade terapêutica, que deve ser utilizada, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, sob prescrição médica, já visto todos os benefícios que proporciona ao paciente. • Órgão internacional controlador das indicações de Oxigenoterapia Hiperbárica - UHMS - Undersea and Hyperbaric MedicaI Society. • No Brasil a indicação foi regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM -1457/95, e o controle é feito pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. • A indicação para o tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárico é exclusivamente de competência Médica prescrevendo na folha de prescrição médica ou através de um receituário. • A aplicação da Oxigenoterapia Hiperbárica deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão. Nas últimas décadas, graças à regulamentação de sua utilização em indicações, onde existem evidências de sua ação terapêutica, a OHB voltou a ser incorporada, de um modo mais freqüente, ao acervo de recursos médicos. A literatura médica ainda é controversa para algumas indicações, principalmente pela falta de trabalhos que estabeleçam de modo definitivo sua eficácia. Para cada situação descrita existe um protocolo específico de tratamento. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina, regulamentou a modalidade em 1995 para utilização nas seguintes indicações: 1. Embolias gasosas; 2. Doença descompressiva; 3. Embolia traumática pelo ar; 4. Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça; 5. Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos; 6. Gangrena gasosa; 7. Síndrome de Fournier; 8. Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasceítes e miosites; 9. Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras; 10. Vasculites agudas de etiologias alérgicas, medicamentosas ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos); 11. Queimaduras térmicas e elétricas; 12. Lesões refratárias: úlceras de pele, pé diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de sutura; 13. Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosa; 14. Retalhos ou enxertos comprometidos e de risco; 15. Osteomielites; 16. Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea. Contra-indicações Absolutas: Uso de drogas: - Doxorrubicin - quimioterápico; - Cis-platinum - quimioterápico; (a terapia hiperbárica pode aumentar os efeitos citóxicos destas medicações); - Dissulfiram - inibidor da enzima que metaboliza o álcool; (reduz a proteção do corpo contra a toxicidade do oxigênio) - Pneumotórax não tratado (não drenado) (pode resultar pneumotórax hipertensivo durante o tratamento da câmara hiperbárica). Relativas: • Infecção das vias aéreas superiores com obstrução da trompa auditiva; • DPOC com retenção de CO2; • Hipertermia; • História de pneumotórax espontâneo; • Cirurgia prévia em ouvido; • Claustrofobia; • Convulsões. Obs.: Esta reação tem seu quadro revertido, quando é deixando de expor o paciente ao oxigênio.